El experto en endodoncia

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krishna patel

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En la entrega de este mes del experto en endodoncia, Kreena Patel analiza un caso en el que se utiliza la elevación del margen profundo (DME).

Los márgenes subgingivales son un desafío clínico común. Regularmente nos encontramos con esta situación cuando restauramos dientes tratados con endodoncia.

El concepto de elevación del margen profundo fue presentado por primera vez por Dietschi y Spreafico en 1998. Ganó una popularidad significativa luego del artículo 'Elevación del margen profundo: un cambio de paradigma' de Pascal Magne y Roberto Spreafico en 2012.

Se utiliza una restauración directa para elevar el margen de la cavidad a una ubicación equigingival o supragingival.

Los márgenes subgingivales profundos son particularmente difíciles de manejar con restauraciones indirectas. Los desafíos incluyen:

Las restauraciones con unión indirecta a menudo se eligen porque son estéticas y conservadoras para preservar más tejido dental.

Sin embargo, requieren un excelente control de la humedad durante el procedimiento de cementación adhesiva. El exceso de cemento de resina también debe eliminarse antes del fraguado, lo que lleva tiempo y presenta riesgo de sangrado cuando se realiza de forma subgingival.

Esto puede comprometer el sellado y el riesgo de fugas de la restauración a largo plazo. Reubicar el margen más coronalmente puede ayudar a eliminar muchos de estos problemas.

DME permite la colocación de un dique de goma durante el procedimiento de cementación, lo que puede ofrecer resultados más predecibles a largo plazo (Figura 1).

DME es menos importante cuando se utilizan cementos tradicionales (fosfato de zinc o GIC) para restauraciones indirectas no cementadas. Estos son menos sensibles a la técnica, no requieren un aislamiento estricto y se pueden quitar después de que el cemento se haya endurecido. Sin embargo, la toma de impresiones subgingivales precisas aún representa un desafío (Figura 2).

Es más fácil colocar una restauración directa subgingivalmente. Se requiere el control de la humedad durante un período de tiempo más corto y un sistema de matriz ayuda a lograrlo. Solo se debe usar DME si se puede lograr un buen sellado.

El principal desafío para DME es adaptar la banda de matriz a la base de la restauración (Figura 3). Se han desarrollado sistemas de matrices especiales para este propósito. Las bandas de matriz regulares también se pueden adaptar en un lado para ayudar a que la banda se asiente más profundamente. Las cuñas, la cinta de teflón y los diques de goma fotopolimerizables (como Opaldam) también son útiles para lograr un buen sellado.

Es importante evaluar si un diente es restaurable antes de realizar un tratamiento de endodoncia.

Esto incluye eliminar las restauraciones y caries existentes y verificar que se pueda colocar una restauración bien sellada. Como parte de este proceso, el clínico puede realizar DME y colocar la restauración compuesta preendodóntica definitiva. Después del tratamiento del conducto radicular, el margen de la restauración indirecta se puede colocar sobre el composite.

No siempre es posible establecer un punto de contacto durante la construcción inicial (Figura 4). Establecer un buen punto de contacto en esta etapa tiene una importancia limitada porque esto se logrará cuando se coloque la restauración indirecta definitiva.

El detalle más importante es eliminar cualquier rebaba de material para evitar problemas periodontales. Puede llevar a cabo esto con un bisturí o una fresa fina.

Si se planea una restauración directa, será necesario restablecer el punto de contacto utilizando un sistema de matriz seccional después de que se haya llevado a cabo el DME.

La técnica se estableció utilizando resina compuesta. Una restauración indirecta adhesiva se puede unir usando un cemento de resina directamente a esto.

El concepto DME también se puede aplicar con restauraciones directas de amalgama y GIC.

Se debe tomar una radiografía de mordida para verificar la adaptación de la restauración en busca de voladizos y deficiencias antes de colocar una restauración indirecta.

Las alternativas al DME incluyen el alargamiento quirúrgico de la corona o la extrusión con ortodoncia.

Ambos procedimientos son costosos y requieren una atención multidisciplinaria compleja. También hay un retraso de tiempo para el paciente.

El alargamiento de corona tiene una morbilidad quirúrgica y resulta en pérdida de inserción. No siempre es posible debido a complicaciones anatómicas (ubicación del margen, proximidad a dientes o implantes adyacentes, furca, concavidades radiculares). El historial médico de un paciente también puede limitar esta opción.

Hay algunas desventajas del DME y es importante discutirlas con el paciente antes de comenzar el tratamiento.

Lo ideal es que la restauración indirecta descanse sobre tejido dental sano. Sin embargo, a veces esto no es posible según la profundidad del margen y el material que se utiliza.

Es más probable que la restauración falle en el margen más profundo. Cuanto mejor sea el sello aquí, mejor será el pronóstico. Una restauración directa se puede colocar de manera más predecible en situaciones difíciles que una indirecta.

Las restauraciones indirectas posteriores con DME han mostrado una buena supervivencia en un estudio con un seguimiento de hasta 12 años (Bresser et al 2019).

La evidencia actual muestra que el DME parece ser bien tolerado por el periodonto cuando se lleva a cabo con un buen estándar. Se ha demostrado que conduce a muy pocos o ningún signo de inflamación clínica (Safati y Tirlet 2018).

Regularmente realizo DME en colaboración con mis dentistas de referencia y obtuve los mismos resultados.

Es importante recomendar a los pacientes que utilicen cepillos interdentales con regularidad para mantener la restauración limpia y el periodonto circundante sano.

A menudo nos encontramos con dientes con márgenes subgingivales en dientes que requieren cuidados de endodoncia. DME significa que podemos salvar dientes que de otro modo se considerarían irrecuperables (Figura 7).

La restauración efectiva de estos márgenes profundos suele ser la parte más desafiante del tratamiento y requiere la mayor parte del tiempo clínico.

DME es una herramienta clínica muy útil y debe usarse cuando sea necesario. La evidencia actual muestra que las restauraciones indirectas con una elevación profunda del margen tienen una buena tasa de supervivencia y producen muy pocos o ningún signo de inflamación clínica.

Muchos de los casos presentados están ampliamente restaurados. Por lo tanto, naturalmente tiene un pronóstico a largo plazo más cauteloso. Es importante discutir los beneficios y riesgos con el paciente antes del tratamiento. Se debe reforzar la importancia de los controles dentales regulares y la higiene bucal con cepillos interdentales.

Magne P y Spreafico RC (2012) Elevación profunda del margen: un cambio de paradigma, Am J Esthetic Dent2:86-96

Bresser RA, Gerdolle D, van den Heijkant IA, Sluiter-Pouwels LMA, Cune MS y Gresnigt MMM (2019) Hasta 12 años de evaluación clínica de 197 restauraciones parciales indirectas con elevación profunda del margen en la región posterior. J Dent.91:103227

Sarfati A y Tirlet G (2018) Elevación del margen profundo versus alargamiento de la copa: revisión del ancho biológico. Int J Esthet Dent13(3):334-56

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